Дата

Фамилия,
имя,   
отчество
инструктируемого     

Год 
рождения

Профессия, должность 
инструкти-
руемого

Наименование
производственного подразделения,
в которое  
направляется
инструктируемый        

Фамилия,
инициалы,
должность
инструктирующего

Подпись  

инструкти-
рующего   

инструкти-
руемого   

1 

2  

3 

4  

5    

6   

7 

8